All'Ufficiale di Anagrafe 
del Comune di CORNUDA

OGGETTO: Segnalazione di irreperibilità/abbandono di abitazione. 

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a in ____________________________________________________________ il __________________ residente nel Comune di ___________________________________________________________________ via ____________________________________________________ n. _____ int. ____ tel. ______________
e-mail ______________________________________ pec _______________________________________ in qualità di: [_] intestatario scheda/convivenza [_] proprietario dell'immobile [_] _____________________ consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci dichiara, che il/la Sig. __________________________________________________ nato/a in ____________________________________________________________ il __________________  di cittadinanza(1) __________________________________________________________________________
già residente in questo Comune via ___________________________________________ n. _____ int. ____ unitamente ai seguenti familiari/conviventi: 
N. d'ord.	Rapporto di parentela
con l'intestatario della scheda di famiglia	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				

non ha/hanno più dimora abituale nel Comune, all’indirizzo sopra indicato, per il seguente motivo:
[_] si sono trasferite senza lasciare recapito.    [_] sono rientrate definitivamente all’estero.
[_] si sono trasferite al seguente indirizzo____________________________ del Comune di _____________.
[_] è terminato il rapporto di lavoro con ______________________________________________________.
[_] specificare altra motivazione ____________________________________________________________. 

Data _____________________
Il/La dichiarante
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)

(1) 	Specificare la cittadinanza solo se l'interessato è cittadino straniero.